Os exames e procedimentos cirúrgicos são etapas cruciais no diagnóstico e tratamento de inúmeras doenças. No entanto, tanto os planos de saúde quanto o SUS muitas vezes negam esses serviços, prejudicando diretamente a saúde e o bem-estar dos pacientes. Entender os direitos previstos na legislação é essencial para combater essas negativas e garantir o acesso ao atendimento necessário.
Por que os exames e procedimentos são negados?
As justificativas mais frequentes incluem:
- “O exame não está no rol da ANS”;
- “O procedimento não faz parte da cobertura contratual”;
- “Carência contratual ainda em vigor”;
- “Falta de recursos no SUS”.
Esses argumentos, em muitos casos, são inválidos. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina que exames e procedimentos relacionados ao diagnóstico e tratamento de doenças devem ser cobertos, independentemente de estarem listados no rol da ANS. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra cláusulas abusivas.
No caso do SUS, a negativa com base em questões orçamentárias ou administrativas não pode se sobrepor ao direito à saúde, que é garantido constitucionalmente.
O impacto da negativa de exames e cirurgias
Quando um exame é negado, o diagnóstico pode ser atrasado, comprometendo o tratamento e, em muitos casos, a vida do paciente. O mesmo ocorre com procedimentos cirúrgicos: a demora ou a recusa pode levar ao agravamento da doença e até a complicações irreversíveis.
O que fazer em casos de negativa?
- Solicite a negativa por escrito: Essa documentação é essencial para eventual judicialização do caso.
- Reúna os laudos médicos e exames anteriores: Esses documentos ajudam a comprovar a urgência e a necessidade do procedimento.
- Procure um advogado especializado: Um profissional de Direito da Saúde pode ingressar com uma ação judicial para exigir o cumprimento do direito ao exame ou à cirurgia.
O que diz a Justiça?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, exames e procedimentos não listados podem ser exigidos, desde que sejam necessários e respaldados por um profissional de saúde. Além disso, a Justiça tem considerado abusiva qualquer cláusula contratual que limite o acesso a tratamentos essenciais.
No âmbito do SUS, decisões judiciais frequentemente obrigam o fornecimento de exames ou a realização de cirurgias negadas, com base no princípio da dignidade humana e no direito à saúde.
Casos emergenciais
Em situações em que a negativa coloca a vida do paciente em risco, é possível solicitar uma tutela de urgência na Justiça. Essa medida obriga o plano de saúde ou o SUS a liberar o exame ou o procedimento imediatamente.
